szombat, május 27, 2017

Kell-e félni a műtéti érzéstelenítéstől?

Altatóorvos és altatógép
Dr. Bátai István docens

A műtéti altatást az orvostudomány egyik sikertörténetének tartják. Gondoljuk csak el, milyen borzalmas kínokat kellene elszenvednünk akár egy egyszerűbb beavatkozás során is, ha nem létezne az anesztézia. A görög eredetű szó érzéstelenítést, érzék nélküliséget jelent, ami tulajdonképpen a műtéti altatás egyik feladata. Ezenkívül a betegnek eszméletlennek és mozgásképtelennek kell lennie, és nem szabad fájdalmat éreznie, miközben legfontosabb élettani működéseit az altatóorvos, aneszteziológus az úgynevezett altatógép segítségével folyamatosan ellenőrzi, és a megfelelő szinten tartja. 

Mindezek ellenére a műtétre szoruló betegek közül még ma is sokan jobban félnek az altatástól, mint az operációtól, pontosabban attól, hogy a műtét végén nem ébrednek fel. Ebből kiindulva éltem a lehetőséggel, hogy az anesztézia különböző típusairól (teljes intravénás, inhalációs altatás, regionális, sürgős műtétek anesztéziája) Marosvásárhelyen előadást tartó dr. Bátai István docenst, a Pécsi Tudományegyetem Általános Orvostudományi Kara Aneszteziológiai és Intenzív Terápiás Intézetének igazgató-helyettesét a műtéti altatásról kérdezzem. Annál is inkább, mivel az átlagember számára az orvostudomány kevésbé ismert, kívülről szinte láthatatlan, de a valóságban nagyon fontos területéről van szó. 

– Kell-e félnünk a műtéti altatástól? – tettem fel a kérdést a közvetlen, szakmájáról szívesen beszélő, jó humorú pécsi vendégtanárnak, aki az RMOGYKE továbbképző tanfolyamának vendége volt, és amint elmondta, elsősorban altatással foglalkozik, de ügyeletek idején az intenzív terápiás feladatokat is ellátja. 

– Az altatás lehetővé teszi, hogy a műtétet a sebész el tudja végezni, a betegnek pedig az a fontos, hogy az operáció után felébredjen. Az altatás módját a műtét jellege, a sebészi kívánalom és a beteg általános állapota határozza meg. A páciens betegségeit és az általa használt gyógyszereket figyelembe véve állapítjuk meg, hogy milyen módszert fogunk alkalmazni. Manapság ugyanis sokféle altatási technika közül lehet választani. Pontosabban nem is altatást, hanem műtéti érzéstelenítést mondanék. Ide tartozik a helyi érzéstelenítés a fogászati rendelőben, a lábujjműtétnél alkalmazott gerinc közeli érzéstelenítés, amely során ébren van a beteg, de nem érzi a fájdalmat, és az is, amikor például egy epeműtéthez kell elaltatni. Műtét előtt felvilágosítjuk a pácienst arról, hogy választhat a lehetőségek közül.

– Milyen szereket használnak az anesztéziához?

– Keveset, és valamennyit régóta ismerjük már. Az intravénás „bealtatáshoz” szükséges barbiturátokat az 1930-as évek óta alkalmazzák, a propofolt az 1980-as évektől. Vannak egyéb gyógyszerek is, de 99 százalékban az említett kettőt használjuk. A beteg elaltatását követően ezeknek a szereknek a hatása hét-nyolc perc alatt elmúlik. Utána a propofolt adagoljuk infúzióban addig, ameddig szükséges, vagy altatógázokat használunk, mint például az isofluran, a sevo-fluran és a desfluran. Ezek a 90-es évektől alkalmazott stabil altatószerek, mellékhatásaikat jól megismertük már. Egy új szernek a megjelenése után esetleg kilenc-tíz év elteltével derülnek ki bizonyos mellékhatások, miután több millió embert altattak vele. Az a kevés gyógyszer, amelyeket jól ismerünk, a biztonságot jelenti.

A modern altatás születésnapját 1846 októberére tesszük. Akkor volt Bostonban az első sikeres éternarkózis-bemutató. Mai napig múzeum őrzi ezt a pillanatot. Az 1996-os ausztráliai világkongresszus mottója szerint az előző 150 év során megtanultuk, hogyan kell biztonságosan altatni, most az a dolgunk, hogy megtanuljuk, hogyan tehető ez az időszak kellemessé a beteg számára. A legnagyobb dicséret, amit aneszteziológus kaphat, ha a beteg elégedett, és beismeri, hogy alaptalan volt a félelme.

– Bár elmondásra egyszerűnek tűnik, a műtéti altatáshoz alapos felkészültségre van szükség.

– Jogilag már húsz éve szabályozták, hogy Magyarországon csak aneszteziológus szakorvos vagy olyan orvos altathat, aki aneszteziológusi szakképzésen vesz részt. Szükség van egy aneszteziológus szakasszisztensre, vagy ha nincs, akkor egy olyan személyre, aki ugyancsak szakképzésen vesz részt, és van a kórházban szakasszisztens, akitől segítséget kérhet. Mindezt a nap 24 órájában biztosítani kell. Ha a kórházban, ahol műtenek, a sebész mellett egy orvos van ügyeletben, az csak aneszteziológus szakorvos lehet. A szakképzett személyek munkáját altatógép segíti.

– Hogyan működik, mi a szerepe az altatógépnek?

– Ez a nagyon precíz eszköz a kellő mennyiségű oxigént biztosítja a páciensnek a műtét során. Az oxigénhez hozzákeveri a megfelelő koncentrációjú altatógázokat, és lélegezteti a beteget többfajta üzemmódban. Az altatógép érzékeli a beteg saját légzését, szükség esetén arra segít rá. Ha a gépet a megfelelő eszközzel összekötjük, a képernyőjén futó EKG a szívműködést jelzi, látjuk az oxigén telítettségét a vérben, továbbá, hogy mennyi oxigén, mennyi szén-dioxid és mennyi altatógáz megy be és jön ki, milyen nyomással történik a lélegeztetés, milyen a légzés görbéje, az izom lazaságának foka stb. A gép riasztórendszerét be lehet állítani, hogy milyen szívfrekvenciákon riasszon. Ha ötven alá süllyed a pulzus, vagy 120 fölé emelkedik, azonnal sípol, továbbá akkor is, ha csökken az oxigén telítettsége a vérben, ha az altatógázok mennyisége nem megfelelő. Ha lekapcsolom a gépet, és áram alatt van, még átfolyik rajta annyi oxigén, amennyire az átlagembernek nyugalomban szüksége van. Percenként 250 milliliter oxigént használunk fel. Ahogy áram alá helyezem a gépet, 300-400 milliliter oxigént kezd adni, amitől biztonságban van a beteg. A gép nagyon sokat tud, de mégis az orvosnak kell beállítania a működését. 

– Említette a légzés fenntartásának a fontosságát…

– Levegő nélkül négy percig bírjuk. Aki négy percen belül nem kap oxigént, agyhalott lesz. Ezt az időszakot meghosszabbíthatjuk, ha altatás előtt, amikor adni kezdjük a vénás szereket, és fájdalomcsillapításra az opiátot, rátesszük a maszkot a betegre, és feltöltjük oxigénnel a tüdőt (denitrogenizáljuk), ami a négy percet 14 percre hosszabbítja meg, hogy ne legyen probléma abban az esetben, ha nem tudunk jól lélegeztetni. Számtalan olyan „trükk” van, amit a szakember ismer, és szükség esetén „bevethet”. 

– Azt tartják, hogy a műtéti altatás állapota nem olyan, mint az igazi alvás; hogyan, mire hatnak az anesztéziához használt szerek?

– Bizonyos szerekről ismert, hogy az idegsejteken levő csatornákon, azok nyitásával, zárásával hatnak. A vénába adott szerek az agy gátló receptorait hozzák működésbe. Az altatógázok hatásmechanizmusáról szinte havonta jelenik meg közlemény, de mégsem tudjuk egészen pontosan, hogyan fejtik ki hatásukat. 

Annál a betegnél, akinek „nincs vénája” és a gyermekeknél, akiket nagyon nehéz „megvénázni”, a sevofluran altatógázt használjuk, ami nem irritálja a légutakat. Azt mondják, hogy gyümölcsillata van, és a betegek jól tűrik. A maszkot rátesszük a gyermekre, hármat, négyet szív belőle, és máris alszik. Sokkal kíméletesebb módszer, mint lefogni és „megvénázni”. Ahogy a beteg elalszik, egy műanyag kanült helyezünk el a vénában, amelynek szelepén bármilyen gyógyszert beadhatunk. Ha jó a beteg vénája, arra számíthat, hogy egy szúrással megússza az egészet, a többi szer pedig a kanül szelepébe megy tű nélkül. Terhesség-megszakításnál például egy adag propofollal altatunk, és ha hallom, hogy egy kicsit emelkedik a páciens pulzusszáma, és a maszk alatt az izom merevebb lesz, csak ránézek az asszisztensre, máris adja a következő adagot.

– Műtét előtt mit kell elmondani a betegnek?

– Az altatás előtti vizsgálatot bármely aneszteziológus elvégezheti. Intézetünkben 27 műtőben operálnak minden nap, három intenzív osztályt üzemeltetünk 27 ággyal, és van három ambulanciánk. Ebből kettő altatás előtti vizsgálati ambulancia, ahol egy szakorvos konzultálja a beteget, és ha szükséges, további vizsgálatokra küldi. Miután beosztották a műtétre, előző délután kell az altatóorvosnak felkeresni a beteget, vagy egynapos sebészet esetében az operáció reggelén kell elbeszélgetni vele. Egy ilyen beszélgetés, amelyen a beteg minden kérdést feltehet az altatóorvosnak, és kialakul a bizalom, egyenértékű tíz milligramm morfin beadásával. A legrosszabb a bizonytalanság. A beteg a műtőbe kerül, ahol a sebészt nem látja, mert az később megy be, mindenki csörömpöl, mintha egy csempeboltban lenne, a furcsa gépek és idegen emberek között az altatóorvos jelenti az egyetlen biztos pontot.

Van egy sablon, ami szerint kérdezünk: mit evett, mit ivott utoljára, van-e kivehető fogsora, mozgó foga, hídja, koronája, érzékeny-e valamilyen gyógyszerre, vannak-e gyomorsavpanaszai, van-e tüdőbetegsége, szívbetegsége, pajzsmirigyproblémája, vesebetegsége, májbaja, volt-e trombózisa, embóliája, milyen műtéteken esett át, és bármi egyebet, amiről az aneszteziológusnak tudnia kell. Ezeken a kérdéseken öt perc alatt végig lehet menni, s bár nem fogok mindent tudni a betegről, azokat a dolgokat viszont igen, ami szükséges a sikeres altatáshoz. 

– Térjünk vissza a felébredésre! A tanár úr szerint indokolt-e a gyakran hangoztatott félelem?

– Baj, tragédia bármikor előfordulhat, de ennek az esélye tízezrelékes. Ha nem ébred fel a beteg, az a legritkábban fordul elő az altatás miatt. Akiről műtét közben kiderült, hogy elhalt a bélrendszere, azt nem szabad felébreszteni, mert iszonyú szenvedéseken kell átesnie, amíg meghal. Vannak daganatok, amelyekhez nem lehet hozzányúlni, mert elvérezne a beteg. Vannak reménytelen helyzetek, súlyos balesetek, ahol ömlik a vér, amit nem lehet elég gyorsan pótolni, de a műtéti altatás miatt bekövetkező elhalálozások száma nagyon alacsony. 

– Átlagosan hány műtétet asszisztál egy műszak alatt az altatóorvos? 

– Van úgy, hogy egy műszakba csak egy műtét, de kis operációkból akár 15 is befér, az átlag viszont négy-öt. A törvény szerint az ügyeleti időnek – ami délután négy órától reggel nyolcig tart – legalább az ötven százalékát pihenéssel kellene tölteni hat hónap átlagában. Előfordul viszont, hogy az ügyelet egész idejét a műtőben töltjük. 

– Találkoztam olyan esettel, hogy egy sikertelen műtét után azt mondták a hozzátartozóknak, hogy összeomlott a beteg keringése. Ennek mi az oka?

– Szerencsére elég ritka. Leggyakoribb oka, ha olyan vérzés következik be a műtét során, amit nem lehet uralni. Ez sem jelenti azt, hogy meghal a beteg, csak ilyenkor nagyon gyorsan kell folyadékot adni, és olyan szereket, amelyek összehúzzák az érpályát, ugyanis ennek nagyságát kell összhangba hoznunk a rendelkezésre álló vér mennyiségével. Allergiás reakciónál fordulhat elő, de azt is uralni lehet. 

– Milyen különleges eljárást igényel az olyan nyitott szívműtét például, amikor a testen kívüli műszívre, műtüdőre kell átvezetni a vérkeringést?

– Amikor szívmotorra tesszük a beteget, teljesen fel kell függeszteni az alvadását, különben a vér bealvadna a készülékbe. 

– Aki gyakran szorul műtétre, a többszöri altatás károsítja-e a szervezetet?

– Bár nagyon vizsgálják ezt is, egyértelműen nem tudták kimutatni. Ha körültekintően járunk el minden esetben, akkor valószínű, hogy nem. Érbetegeknél fordul elő, hogy gyakran kell műteni a lábat például, de akinél a lábban betegek az erek, az agyban és máshol is azok, és az ilyenkor bekövetkezhető káros szövődményeket nem lehet az altatóorvos számlájára írni. 

– Van-e hiány aneszteziológusokból Magyarországon? 

– A sürgős műtéteket le lehet fedni, a várólisták egy időben hosszabbak lettek, de miután pluszpénzt tettek a rendszerbe, lehetővé vált, hogy az aneszteziológust, aki munkaidejének a lejárta után is vállal néhány órát vagy szombaton is bemegy dolgozni, szerződés alapján megfizetik, ezért a várólisták az utóbbi időben jelentősen lecsökkentek. 

– Köszönöm a beszélgetést!