csütörtök, december 14, 2017

Csecsemőkori bukás és reflux

Mikor kell orvoshoz fordulni?

A csecsemőtáplálásról, csecsemőkori betegségekről, a védőoltások jelentőségéről és gyakorlatáról tartott előadást Marosvásárhelyen július első napjaiban dr. Bókay János csecsemő- és gyermekgyógyász, gyermek-gasztroenterológus főorvos, a budapesti Semmelweis Egyetem I. Számú Gyermekklinikájának osztályvezető egyetemi adjunktusa, neves orvosdinasztia ötödik leszármazottja. Sorozatunk első részében a csecsemőkori kólikáról, a második részben a csecsemőkori refluxról kérdeztük. 

 – A csecsemőkori kólika mellett a kisbabás anyukák másik „rémképe”, amikor rendszeresen visszaöklendezi az anya melléből kiszopott tejet a csecsemő. Mi az oka annak, ha bukik a baba, ahogy a csecsemőápolási könyvekben nevezik a jelenséget? Mikor beszélhetünk csecsemőknél refluxról?

 – Reflux, azaz a gyomortartalom visszaáramlása a nyelőcsőbe szinte mindenkinél jelentkezhet valamilyen mértékben kiadós étkezés, szoros ruházat, bizonyos testhelyzet és egyéb okok miatt. A nyelőcsövet a gyomortól elválasztó kis izomgyűrű vagy kapu felnőttnél többé-kevésbé úgy működik, mint egy egyenirányító szelep. Amit megeszünk, az bekerül a gyomrunkba, és bármennyit is fogyasztottunk, a szelep zár, és nem enged vissza gyakran és nagyon sok gyomorsavval összekevert táplálékot a nyelőcsőbe. Reflux esetén ez a szelep nem zár elég jól, illetve a táplálkozástól függetlenül is rövidebb-hosszabb időre megnyílik, és így a nyelőcsőbe visszaáramló, gyomorsavval kevert táplálék panaszokat okoz. A gyomrot ugyanis saválló nyálkahártya béleli, a nyelőcsövet viszont nem. Ezért, ha viszonylag erős sav kerül tartósan bele, az ki fogja marni, sebesíteni, ami fájdalmat és egyéb tüneteket okoz. Amennyiben mindez csak ritkán és kis mennyiségben fordul elő, nem kell aggódni. Minél fiatalabb a csecsemő, annál nagyobb a valószínűsége annak, hogy amikor a gyomor összehúzódik, hogy továbbítsa az elfogyasztott táplálékot, és ugyanakkor megnyílik a gyomorkapu, az így létrejövő reflux szemmel látható bukás formájában jelentkezik, mivel a nyelőcső még viszonylag rövid. Ugyanez a folyamat a hat hónapos vagy egyéves csecsemőnél, akinek a nyelőcsöve már jóval hosszabb, okozhat ugyan refluxot a nyelőcső alsó részében, ahol liftezik egy kicsit a visszaáramlott gyomortartalom, de mivel ezt a szülő már nem látja, kevésbé idegesíti, holott nincsen jobb helyzetben a gyermek. 

 – Időben hány hónapos korig lehet a bukással számolni?

 – Egy bukós csecsemőnél, akinél gyakran jön vissza a gyomortartalom, jó hosszú ideig fönn fog állni. Egy hónapos korában a csecsemő a hátán fekszik, a tünetek esetleg még kevésbé kifejezettek. Amikor viszont eléri a négy hónapos életkort, már átfordul a hasára, és olyankor teljes testsúlyával (4,5–5 kg) nyomja a gyomrát, sőt, mikor elkezd kúszni-mászni, a szőnyegen kis foltokat hagy a regurgitált gyomortartalom. Ez még mindig nem biztosan kóros, és az esetek többségében csak addig tart, amíg vízszintes helyzetből függőlegesbe kerül, és a mozgásfejlődés során már felül és feláll a gyermek. Ezt követően a gravitáció miatt már gyorsabban ürül le a gyomortartalom, ezért nehezebben tudja visszapumpálni a gyomorból a nyelőcsőbe. Ezenkívül a gyomorkapu szelepszerű működése is, mint minden idegi beszabályozás, a gyermek életkorával együtt érik, egyre tökéletesedik, és normális esetben az egész probléma a gyermek másfél éves korára elmúlik.

 – És mégis, milyen tünetek esetén kell elgondolkoznia a szülőnek? 

 – A reflux diagnosztikájában az a nehéz, hogy azok a vizsgálómódszerek (folyamatos, nyelőcsőben végzett pH-monitorizálás, nyelőcső-, gyomortükrözés stb.), amivel meg tudnánk állapítani, hogy egy még élettani, vagy már kóros folyamatról van szó, a gyermek számára megterhelő, amivel pedig kezelni tudjuk, az általában valamilyen gyógyszer. Feltevődik a kérdés, hogy érdemes-e belemenni egy, a gyermek számára „invazív”, kellemetlen vizsgálatsorozatba, elkezdeni egy olyan kezelést, aminek adott alkalommal mellékhatása van, vagy pedig elég a türelem. Nagyon meg kell gondolni, hogy vannak-e a gyermeknek olyan tünetei, amelyek indokolttá tesznek egy komoly, többnyire csak kórházi körülmények között megoldható vizsgálatsorozatot. Ezek egy része, ami a felnőttdiagnosztikában elfogadott, például egy felsőnyelőcső-tükrözés csecsemőnél nehezen kivitelezhető, jobbára csak altatásban, az altatásnak pedig szövődményei lehetnek. Találkozunk olyan esettel is, amikor a gyermek már újszülöttkorától érintett, van valamilyen idegrendszeri betegsége, például születésekor oxigénhiányt szenvedett, vagy esetleg Down-kóros, és a vegetatív idegrendszeri működése nem tökéletes. Renyhébb a bélműködése, gond van a székletürítéssel, székrekedése van, és ezeknél a gyerme-keknél gyakrabban fordul elő a reflux. Ilyenkor a belgyógyászati kezelés többnyire nem vezet eredményre, ezért a sebészeten köt ki a gyermekkel a szülő. 

 Mindezt bonyolítja, hogy manapság a refluxdiagnosztikában nincs egy ún. aranystandard, olyan általánosan elfogadott vizsgálati eljárás, aminek a pozitív vagy negatív kizáró eredménye egyértelműen és általánosan elfogadott lenne.

 – A felnőttkori reflux egyik gyakori oka, a rekeszizomsérv csecsemőnél előfordulhat-e?

 – Igen. A refluxdiagnosztika részben arra irányul, hogy azokat az anatómiai rendellenességeket – mint például a rekeszizomsérv, vagy amikor a nyelőcső és a gyomor nem megfelelő szöget zár be egymással – lehetőség szerint kizárjuk. Az egyik legáltalánosabban alkalmazott, bár a sugárterhelés miatt nem a legideálisabb vizsgálati módszer úgy történik, hogy átvilágító ernyő előtt/alatt vizsgálva itatnak vele néhány korty kontrasztanyagot, és figyelik, mi történik. Ha esetleg látnak visszaáramlást, az persze nem fogja reprezentálni a tényleges klinikai állapotot, hiszen a rövid vizsgálati idő miatt csak egy pillanatképet lát az orvos, de arra jó, hogy kizárja, hogy a háttérben nincsen rekeszizomsérv vagy más, sebészetileg kezelendő oka a refluxnak.

 – Azt szokták a fiatal anyáknak tanácsolni, hogy abban az esetben, ha súlyban gyarapodik, ne törődjön azzal, ha evés után bukik a baba. 

 – Pontosan erről van szó. A három alapvető dolog, aminek láttán ténylegesen orvoshoz kell fordulni: 1. ha a gyermek súlya áll vagy esik, mert annyi tejet öklendezik vissza, hogy ami benne marad, az nem biztosít megfelelő súlyfejlődést; 2. ha a gyermeknek rendszeresen arra utaló tünete van, hogy amikor a szülő látja, hogy bukik, az fájdalmat okoz bukás közben vagy utána, ezért nem tud nyugodtan pihenni, hátraszegi a fejét, megpróbálja egyenesre kihúzni a nyelőcsövét, hogy a nyelőcsőbe visszaáramlott táplálékot minél gyorsabban visszafolyassa a gyomrába; 3. ha légúti tünetek – például gyakori köhögés – jelentkeznek, amelyek abból adódnak, hogy a nyelőcsőbe visszacsorgott gyomortartalom egy következő légvétel kapcsán a hétköznapi szóhasználattal „cigányútra”, azaz a légutak felé megy, ahol hörgőgörcsöt, asztmás tüneteket, esetleg tüdőgyulladást okozhat. Ma már tudjuk, hogy a gyermekkori asztmások nagyon nagy százalékában ez van a háttérben, és a refluxot kell kikezelni ahhoz, hogy a légúti tünetek elmúljanak.

Tulajdonképpen az említett három problémakört a legelején ismertetni kell a szülővel, hogy abban az esetben, ha ezeket tapasztalja, tudja, hogy vissza kell mennie az orvoshoz. Addig pedig türelemmel kell várni, és olyan „bűvészmutatványokkal” próbálkozni, hogy bizonyos anyagokkal, mint például a szentjánoskenyérmag-őrlemény, sűrítjük a táplálékot, mert a sűrűbb táplálék jobban megül a gyomorban, jobban távozik, és kevésbé tud visszafelé folyni. A gyermeket az etetés utáni első órában felügyelet mellett hason fekve, fej felől megemelve, kicsit döntött pozícióba tesszük, ami azt segíti elő, hogy a gyomra gyorsabban ürüljön, és bukás esetén, miután a táplálék kicsorog a szájából, kisebb az esélye, hogy azt „aspirálja”, azaz a légutakba belélegezze. Az etetést a fiatal csecsemőnél lehetőleg úgy kell beállítani, hogy gyakrabban egyen, és kisebb adagokat szopjon, mert minél jobban feszül a gyomra, annál inkább előfordul a reflux. Ezek olyan finom trükkök, amit egy első gyermekes szülő nem tud, és az orvosnak, aki évtizedek óta gyakorolja a mesterségét, ezeket az ismereteket át kell adnia a tapasztalatlan szülőnek.